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四肢检查以关节检查为主，每个关节的检查方法各不相同。但是，一般按照一个常用的顺序，即视诊、触诊、动诊、量诊、特殊试验、诊断性检查等：

1、视诊：仔细观察关节有无肿胀、瘀斑、颜色变化或水肿等，肌肉是否萎缩，关节是否变形、错位或缩短。

2、触诊：触诊检查关节是否发热，是否有压痛等。

3、动诊：评估关节运动范围是骨科检查的重要内容，并通过对比健侧和患侧来评估偏离正常状态的程度，关节运动受限几乎全部由机械原因引起，所以关节运动是评估病变的确切指标。

4、量诊：测量肢体长度、肢体周长以及关节活动度等。

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1

上肢

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1、肩关节：

正常肩关节两侧对称，双肩呈弧形：

①肩关节弧形轮廓消失、肩峰突出，呈方肩，见于肩关节脱位、三角肌萎缩。

②两肩关节一高一低，短颈耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。

③锁骨骨折时，其远端下垂，肩部突出畸形，形成肩章状肩，见于外伤性肩锁关节脱位。常见肩关节畸形见图1。

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图1 常见肩关节畸形

2、肘关节：

正常肘关节双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻5°～15°（前臂与上臂纵轴的夹角），称为携物角（图2）。肘关节伸直时，肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直线上；屈肘时，此三点的连线为一等腰三角形。如果关节脱位时此解剖关系发生改变。肘关节检查时应注意双侧肘窝是否饱满、肿胀。

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图2 前臂携物角

3、腕关节及手：

正常腕关节背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡、尺侧均偏斜30°左右。手的轻度损伤即可造成手的功能障碍。常见手、腕畸形及其临床意义见表1和图3。

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表1 常见手、腕畸形及其临床意义

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图3 腕和手部常见的畸形

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下肢

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1、长度：

下肢全长测量是判断下肢是否缩短的最有价值的单项检查，但是，其结果本身不能判断病变的位置。患者取仰卧位，医生将皮尺金属头置于患者的髂前上棘，拉紧皮尺测量至内踝中心或下缘（图4），两侧对比，反复测量直到取得准确恒定的结果。但应注意骨盆倾斜可影响测量结果。

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图4 下肢长度测量

2、髋关节：

髋关节检查要注意步态、畸形、肿胀、皮肤皱褶、包块、窦道和瘢痕等。髋关节常见的畸形及评价见表2。

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表2 髋关节常见的畸形及评价

（1）“4”字试验：患者取仰卧位，双下肢伸直。将一侧下肢屈曲，并使其外踝置于对侧髌骨上方，医生用手下压其膝关节，若同侧髋关节出现疼痛即为阳性（图5）。“4”字试验包括髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，阳性说明髋关节有病变或内收肌痉挛。

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图5  “4”字试验

（2）托马斯征（Thomas征）：患者取仰卧位，充分屈曲一侧髋关节、膝关节，并使大腿紧贴腹壁，同时，使腰部紧贴于床面（图6）。嘱患者将另一下肢伸直平放，若患者伸直的下肢不能平放在床上，或伸直下肢时身体向前移动，胸椎从床上抬起或腰部弓起，称为Thomas征阳性，提示髋部病变和腰肌挛缩。

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图6 托马斯征

3、膝关节：

检查膝关节时应脱去长裤，两侧对比观察。正常膝关节活动范围较大，屈膝时脚跟可以接触臀部。膝关节畸形的特点及临床意义见图7和表3。

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图7 常见的膝关节畸形

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表3 膝关节畸形的特点及临床意义

检查膝关节也应注意膝关节是否肿胀。膝关节肿胀见于：

①膝关节积液，膝关节均匀性肿胀，双侧膝眼消失并突出。

②髌上囊内积液，髌骨上方明显隆起。

①髌前滑囊炎，髌骨前面明显隆起。

②膝关节结核，膝关节呈梭形膨大。

③半月板囊肿，关节间隙附近有突出物。

（1）浮髌试验：

患者取仰卧位，双下肢伸直放松。医生用一手的拇指和中指在髌骨上方压迫髌上囊，另一手拇指和中指在髌骨下方，将液体挤入关节腔内，示指反复垂直按压髌骨（但示指不能离开髌骨皮肤），在髌上囊处有浮动感，可以感到下压时髌骨碰触关节面，松开时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示膝关节内有中等量以上的积液（图8）。

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图8 浮髌试验

（2）拇指指甲滑动试验：

医生以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可疑为髌骨骨折。

（3）侧方加压试验：

患者取仰卧位，膝关节伸直。医生一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。

4、踝关节与足：

检查时应将鞋袜脱去，左右对比观察。首先在不负重的情况下观察足弓是否正常、踝关节是否肿胀。正常跟腱两侧呈凹陷状（肥胖女性不明显），凹陷消失或隆起提示踝关节肿胀或积液。足印对检查足弓、足的负重点及足宽很重要。常见的足部畸形及特点见表4、图9。

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表4 常见足部畸形及特点

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图9 常见的足部畸形

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脊柱与四肢常见疾病的主要症状和体征

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1、上肢痛：

上肢痛常由肌肉和骨骼疾病所致，但也可见于其他区域疼痛反射。疼痛发作可以突然发生或缓慢发生，可以是持续性或间歇性发生。疼痛通常发生在肩部、肘部和腕关节部位，但以肩部最常见，肩峰下撞击综合征和旋转肩袖撕裂是其最常见的原因。上肢痛的原因与临床特点见表5～表7。

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表5 肩部疼痛的原因与临床特点

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表6 肘部疼痛的原因与临床特点

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表7 腕部和手疼痛的原因与临床特点

2、下肢痛：

下肢痛的原因很多，成人下肢痛最常见于肌肉或韧带损伤，儿童下肢痛的原因可能是关节或软组织病变，软组织病变最常见的原因是不规律或过度劳累的活动与创伤。所以，为了准确诊断，必须明确疼痛的来源（关节的、非关节的），还要注意疼痛发生的时间与规律等。成人下肢痛的原因及临床特点见表8，儿童下肢痛的原因及临床特点见表9。

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表8 成人下肢痛的原因及临床特点

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表9 儿童下肢痛的原因与临床特点

3、足痛：

足痛一般是由于穿不合适的鞋子、局部病变、畸形或牵涉痛等所造成的，也可由于创伤、不恰当或过度劳累的体力活动和运动等引起的肌肉或韧带损伤所致，儿童足痛较少见。足痛的检查应该从脊柱开始，逐渐向远端检查。仔细检查局部颜色、皮温、肿胀以及腰痛等，同时还要检查腰部和下肢。不同人群不同部位足部疼痛的原因见表10，足痛的临床特点见表11。

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表10 不同人群不同部位足部疼痛的原因

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表11 足痛的临床特点

通过对四肢检查的学习，初步掌握四肢的检查方法，对诊断和鉴别诊断四肢疾病具有重要意义。

摘自：诊断学/刘成玉主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2019全国高等学历继续教育“十三五”（临床专科）规划教材ISBN 978-7-117-26992-6.

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